7月25日，国家医保局发文称“已有超过100个药品申报创新药目录”。

今年首次出现、备受关注的商业健康保险创新药目录申报，正在如火如荼地展开。

但火热的申报背后，药企的真实心态实则更为复杂。

有药企渴望被纳入创新药目录；有药企处在“想进又不想进”的矛盾之中，对于要不要降价、怎么降价，还没有清晰的思路；有药企则是“重在参与”，对于价格协商的兴趣不大；也有药企也对目前医保部门所提及“引导推荐进入惠民保目录”的说法，持较大怀疑。

究其根源，药企对进目录的渴望，是为了在200亿规模的惠民保放量，抑或是享受创新药目录药品的直接挂网、“三除外”等配套支持政策？

而药企的犹疑，是对惠民保这个“小市场”放量的低预期，还是对政策执行力度的担忧？

这些都有。

2025年上半年，创新药板块打破了数年的低迷行情，个股和指数双双拉高，恒生创新药指数上涨60.27%，万得创新药指数上涨23.93%。众多的利好因素中，除了重磅交易频现的创新药BD，支持创新药发展的一系列新政，也大幅拉高了市场的预期，今年将首次出现的“创新药目录”无疑是本轮政策中最亮眼的一环。

这一波对国内放量的市场预期，是否过高？

要回答这个问题，得先理解：无论明面上的商保放量，还是隐于身后的“以政策换价”，其对于药企的实际销售量，究竟有多大帮助。

近20亿的惠民保，放量其实是“大海里的一滴水”？

拥有近200亿元保费、1.68亿参保人的惠民保，究竟能带来多少放量？

惠民保给创新药支付的金额是能计算的。

根据中国药科大学国际医药商学院副院长徐伟研究，惠民保特药赔付占整体赔付的比例基本稳定在8%~9%，一般不超过10%，按照去年近200亿元的保费，惠民保一年大约可以为创新药支付承担20亿元。

一位熟悉惠民保的医保人士刘肃解释称，根据各地惠民保筹资能力的高低，惠民保的特药目录各不相同，以及实际产生赔付的起付线、封顶线、赔付比例等都有很大差异，他粗略估计称，“于药企而言，20亿元的赔付大约对应40亿~60亿元的销售额。”

在药企人士眼中，相比于“国谈”背后的千亿级市场，惠民保的放量几乎是“大海里的一滴水”。而且惠民保的增长正在大幅放缓的现实，也让药企意识到，未来惠民保对创新药的支付快速增长可能性较低。

更棘手的是，20亿元赔付的总盘子虽然可以预期，但就单家药企、单个产品来说，通过进入创新药目录落地惠民保的放量仍然难以捉摸。

根据国家医保局公示称，有超过100个药品申报创新药目录。参考各地惠民保的特药目录药品数量，业内普遍认为，第一版创新药目录将纳入30~50种药品，惠民保这20亿元赔付“蛋糕”的分配，可预见地将出现“僧多粥少、强者多拿”的格局。

我们可以从当前的各地惠民保特药赔付的生态中，窥见“强者”已现的场景。

可瑞达、爱普盾、英飞凡、普吉华、欧狄沃、泰圣奇、法布赞等药品的惠民保赔付金额数量，在2022年占据全国前七。

以浙江的药店特药赔付情况来说，2021~2023年，全省累计赔付惠民保特药共5.19亿元。其中可瑞达赔付达1.3亿元，占比超过1/4；爱普盾、英飞凡、欧狄沃、奕凯达等创新药械的赔付金额都超过2000万元，赔付金额数排名前10的药品占整体特药赔付的比例约为65%。而浙江各地惠民保特药目录平均纳入的是38种药品。

也因此，各家药企的药品进入惠民保后，放量的感受截然不同。

再鼎医药的爱普盾等产品从惠民保元年就开始准入多地惠民保特药目录，到2022年，再鼎所有产品的商保支付占总销售额的比例已经达到35%，在业内是非常高的数字。

另一家创新药企的准入人士徐森的感受就截然不同了。他表示，自家的创新药在惠民保的获益有限，其中一款产品在早先被动进入了多地惠民保，但此后每年的准入有成本，例如保司或者TPA公司要求比较高的扣点或其他费用，公司会直接选择退出。

讨论创新药目录的放量前景，进一步的问题是：创新药目录能否改变惠民保当前“向头部集中”的赔付格局？

多位药企人士认为，最新一版创新药目录的“推荐”性质更强，保司对于惠民保特药目录有较强的自主权，即便是没有纳入惠民保目录的“明星药品”，也大概率会被保司出于吸引参保的目的保留在当前的惠民保中。

一家跨国药企的创新支付负责人孙奕认为，“至少第一版的创新药目录，基本上不会对惠民保的当前生态产生根本性影响。药企普遍讨论，进入目录与否，并不会对惠民保等商业保险在当年实际对产品的支付产生很大的影响。”

但值得关注的是，在创新药目录落地前，已经有惠民保产品从2025年起开始限制与国谈药适应症或通用名重复的药品纳入，对于重复的适应症不予报销。例如上海沪惠保、苏州苏惠保、珠海“大爱无疆”项目、佛山健康佛医保、杭州西湖益联保、绍兴越惠保等，或将为更多药品腾挪出支付的空间。

“想进又不想进”，申报创新药目录的三种心态

惠民保快速发展的这5年，特药目录里“同目录却不同命”的创新药，也让药企对于今年要不要努力闯进创新药目录，心理上有所动摇。

与多位药企准入人士的交流后，健闻咨询发现，药企大多有三种心态。

第一种心态是“重在参与”。一些有市场、有口碑的“明星药”，通常已经在进商保、进院方面取得了成果。在今年的创新药目录申报中，有的索性没有申报；有的虽然申报了，但价格协商的意愿极低。

第二种心态是“保底”，在医保目录内有相似适应症的国产创新药，往往面临着“不进目录活不下去”的窘境，首先争取的是降价杀入基本医保目录，若有意外，其对商保创新药目录也有强烈的渴望，但这类药品反而不是医保局的最优选择。

而第三种是最普遍的心态：“想进又不想进”。多家药企对于创新药目录既表现出渴望，却也满腹犹疑。进入创新药目录需要经历价格协商，在惠民保放量预期不明的情况下，药企的降价意愿并不高。

因此，在实际申报中，很多药企也选择了“先申报，再观望价格协商具体细则”的办法。在药企看来，降价并非跟保司协商的唯一方式。一位药企人员直言，“我们最担心的是，降价幅度会变成创新药目录价格协商的唯一标准。”

药企人员徐森解释称，对于保司来说，最重要的不是单个药品单次的赔付金额，而是特药目录能否吸引筹资，以及是否有赔穿的风险。

他希望可以允许药企和商保公司协商，以创新支付的方式，比如设置封顶线或赠药的形式，让保司的赔付减半，患者支付也减半，而不是单纯靠降价让患者支付下降。

在既往的经验中，通过保底、封顶来降费是药企与保司合作，进入惠民保放量的重要手段。被称作“天价医疗”的CAR-T就是一个典型案例，在很多惠民保产品中，保司都会约定每年最多赔付的CAR-T病例数量，往往在10例以内。根据公开信息，药明巨诺的CAR-T疗法上市后，超过60%的患者都通过以惠民保为代表的商保实现了支付。

除了价格协商带来的不确定性，药企“想进又不想进”的担忧还在于，进入创新药目录究竟是不是当前最好的选择？

目前来看，尤其是创新价值较高的药品，留在目录外的意愿更强。

一方面，进入目录的增量有限。另一位药企人士对健闻咨询直言，“对不少药企来说，产品能进的医院都进了，能进的商保产品也都进了，不只是惠民保，还进了一些其他健康险产品。对于降价进创新药目录这件事，大家其实看不见增量在哪里。”

另一方面，不进入目录并不意味着就与惠民保无缘。创新药目录是以推荐为主，没有强制性，未来惠民保的特药目录将由创新药目录内外的药品共同组成。也就是说，一些今年没进创新药目录的药品，既不用参加价格协商，也可能会出现在惠民保特药目录里，从而获得同等的报销待遇。

某药企人员认为，这是典型的“倒挂”。他表示，“这就导致，目前公司业务团队想进创新药目录的意愿不高，观望的意愿更强。”

今年是创新药目录出台的第一年，政策仍然在快速变化，很多药企甚至无法判断：今年是不是进入创新药目录的最佳窗口期？

上述药企人员还有一个真切的担心，如果未来政策放开，政策真正赋能商保发展，购买了商保的客户都可以享受DRG除外的待遇，而非限制在创新药目录的几十个药品，那么今年进目录可能就“亏了”。“降了价很难再涨回来。”

药企的心思：更关心进院政策，但有用吗？

值得玩味的是，多位药企准入人士都非常明确地表达了同一个观点：

在这场量价交换的“游戏”中，虽然市场反复在讨论“放量多与少”，但对药企来讲，他们最关心的根本不是惠民保的放量，而是医保部门当下许诺的“进院支持政策”。这些政策能否帮助药品提高在院内的销售，是药企考虑是否在价格上让步的核心因素。

一款创新药从上市到患者使用，至少要经历四个关键环节：挂网、进院、开方、支付。创新药目录的意义是补充商保对创新药的支付，是第四步；但药企最迫切解决的问题恰恰不在第四步，而在前三步。

因此，国家医保局提出了一系列支持创新药进院的政策，有意“以政策换价”。药企积极申报创新药目录，也是对准入政策的深度开放产生了预期。

孙奕所在的跨国药企也有药品申报了创新药目录，他对当下“进院难”有很深的感受，直言道：

“对于没有进医保、没有进集采的自费类型药品来说，进入公立医院体系是很困难的，尤其现在受到了DRG/DIP的影响，入院的门非常狭窄。如果在医保局的政策下，这条路径能够更加开放，对于企业有很大的吸引力，这也是包括很多外资药企在内的自费市场药品，积极参与今年创新药目录的原因。”

理想与现实总有差距，国谈药的进院同样有各类支持政策，却也是一个“老大难”问题。这一次，药企心中也冒出巨大的问号：创新药目录的进院政策，能带来多少实际的改变？

国家医保局的进院政策，最具吸引力的就是直接挂网和“三除外”。

《支持创新药发展的若干措施》中明确写道，“纳入医保目录和商保创新药目录的创新药，可按规定实行直接挂网，落实联审通办，采取申报沟通前置、简化资料要求、缩短办理流程、省域间快速协同等支持措施。”

刘肃指出，“在某些省份，创新药的挂网难度极高。药企需要自行跟当地一定数量的公立医院谈判，最终确定价格、签订合同，医保局认定是药品可承担的最低价格后，才允许挂网。”

药企人士的感触更深。

一位药企人员从去年起感受到创新药的挂网难度提高，“2024年，地方挂网价格治理的政策密集出台后，业内有一些创新价值比较好的创新药，想挂的价格，地方就是不批，不批就挂不上网，公立医院也无法采购。”

刘肃解释称，创新药目录的制定有价格协商的机制，药企和医保可以在这个过程中沟通药品的协商价和挂网价。原来各省份的挂网政策不同，各地要逐一“攻克”，尤其对于腰部企业来说，准入的人力成本不低，而进入创新药目录后，直接挂网、省域间快速协同的政策可以大大降低挂网难度。

挂网是创新药进院的第一棒，但创新药目录所提的“三除外”解决的是进院难、开方难的问题。这是政策红利和药企真实诉求的再一次错位。

根据国家医保局医药服务管理司司长黄心宇的先前解释，创新药目录的药品享受不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围的支持政策。

理论上来说，“三除外”可以减少医院采购高值创新药的顾虑，医生也不必担心给商保病人开出昂贵的药物会导致超出DRG限额。但创新药进院是个复杂的问题，即便是国谈药，全国各地都在推行单行支付政策，仍然难以摆脱“进院难”的困境。

作为药企一线人员，孙奕显得有点悲观。他说，创新药目录的药品也一定会遇到相似的困难。“以政策换价”在逻辑上是成立的，但到底能不能换到，政策的执行才是关键。

他感叹道：“其实到今天，连一些医保内或集采内的药品，在各地落地执行都非常复杂。即便是集采这么强制性的政策背景下，也会出现报而不采、采购进度滞后这样的问题，更何况是在价格协商机制下，形式更加松散的创新药目录。”

总筹资200亿的惠民保放量有限，进院政策带来多少增长也是一团迷雾。

2025上半年，对政策的乐观预期也拉高了市场对创新药的期待，而这种期待究竟是不是泡沫？市场还在等。