深度 07月20日 19:28
甘肃幼儿血铅检测数值差异原因
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近期,甘肃天水市第二人民医院和甘肃省疾控中心在对褐石培心幼儿园幼儿进行血铅检测时,均出现数据异常和严重违规操作。天水市第二人民医院检验科存在管理混乱、岗位职责落实不到位、实验室质量控制执行不严、检验人员缺乏培训等问题,导致部分幼儿血铅检验报告结果被修改。甘肃省疾控中心在检测过程中,因样本处理不当,未充分混匀即取样检测,导致数据失真,严重违反操作规程。两家机构的行为均违反了相关法律法规和技术规范,目前相关部门正在进行深入调查。

🧪 天水市第二人民医院检验科管理混乱,存在严重违规操作。调查发现,该院对7名幼儿的血铅检测结果进行了修改,并将异常结果由高值大幅下调。医院在对同一幼儿多次血铅异常检出时未引起警觉,也未对同一幼儿园多名幼儿连续出现血铅异常进行系统性分析,缺乏公共卫生安全意识,严重违反了职业操守和多项医疗管理规定。

🔬 甘肃省疾控中心在血铅检测过程中存在严重操作失误。在检测267份血液样本时,由于样本静置时间过长导致血浆与血细胞分层,取样时未混匀,仅取上层血浆进行检测,此举严重违反了国家相关职业卫生标准和质量保证规范,导致检测结果与实际值存在巨大差异。

⚖️ 两家机构的行为均违反了相关法律法规和技术规范。天水市第二人民医院的违规操作触犯了《医疗机构管理条例实施细则》等多项规定,而甘肃省疾控中心的失误则违反了《生物监测质量保证规范》等国家标准。相关部门已介入调查,以追究责任并规范检测行为。

⚠️ 调查暴露出检验机构在质量控制和人员培训方面存在明显不足。天水市第二人民医院检验科执行不到位的实验室质量控制和检验人员缺乏系统性培训是导致问题发生的重要原因。甘肃省疾控中心则在重大任务重视程度、质控体系完善度、应急检测技术评估和检测操作规范性等方面存在短板,未制定有效的质量控制措施。

📢 事件的发生凸显了公共卫生安全领域检测规范的重要性。无论是医疗机构还是疾控中心,都应严格遵守操作规程,加强内部管理和人员培训,确保检测数据的准确性和可靠性,以保障公众健康和安全。

【甘肃幼儿血铅检测数值差异原因】财联社7月20日电,据央视新闻,调查组专家对天水市第二人民医院血铅检验数据问题开展调查。实地查看检验科相关仪器设备、访谈询问有关人员、调取相关原始数据与实验室信息系统数据进行比对、查看医院检验人员当班记录和检验报告记录。调查发现,2024年5月1日至2025年6月30日,褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验发现异常,分别为176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L(后又检验5次)、440.14μg/L、284.90μg/L。其中,5人血铅检验报告结果未修改,有2人报告结果分别由292.37μg/L修改为42.37μg/L、由440.14μg/L修改为103μg/L。对同一幼儿从2024年11月初次检出血铅异常,后半年内又有5次检出血铅异常,没有警觉;对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常,没有进行系统性、关联性分析研判,没有向褐石培心幼儿园进行提醒,缺乏公共卫生安全意识。调查认为,天水市第二人民医院及其检验科管理混乱,岗位职责落实不到位,实验室质量控制执行不到位,相关检验人员缺乏系统性培训,该复检的未复检且直接修改检验结果,严重违反职业操守,严重违反《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构临床实验室管理办法》《血铅临床检验技术规范》《医疗机构从业人员行为规范》等相关规定。调查还发现,该院检验科此前也存在违规修改血铅检验数据的问题,纪检监察机关正在深入调查中。另经调查确认,7月2日至3日,褐石培心幼儿园血铅检测由甘肃省疾控中心承担。调查组专家对甘肃省疾控中心血铅检测数据严重失真问题开展调查。通过现场调查评估、查阅资料、人员访谈、血铅模拟检测等方式,对实验检测原始数据、实验仪器性能、实验室质量管理体系以及本次血铅样本的检测过程等进行核查。调查发现,甘肃省疾控中心检测人员7月2日至3日在检测褐石培心幼儿园幼儿和教职员工共267份血液样本时,将检测样本振荡摇匀后静置时间过长(2小时40分钟),导致出现血浆和血细胞分层,取样时未混匀,仅取上层血浆进行检测,严重违反操作规程,导致检测结果与实际值出现巨大差异,严重违反《生物监测质量保证规范》(GB/T16126-1995)和《中华人民共和国国家职业卫生标准》(GBZ/T316.2-2018)等相关规定。调查认为,甘肃省疾控中心对重大任务不重视,质控体系不完善,应急检测技术评估不充分,检测操作不规范;对生物样品检测方法在精密度、准确度等关键指标方面没有严格质量控制管理要求;对本次血铅样本检测在方法有效性、数据合理性、原始记录、质控措施、报告数据等方面未进行严格审核把关;开展血铅检测任务前,在人员能力经验、质控样品、新建检测方法等方面未对检测任务进行充分评估;未制定相应的质量控制措施,包括样品加标、平行测量、异常值复测等。

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