面对慢性乙肝的健康威胁，目前首选的治疗方案是核苷类似物。这类疗法通过抑制逆转录有效控制了HBV复制，帮助大量患者提高了长期生存率。不过时至今日，慢性乙肝的功能性治愈仍难以实现，患者往往需要终身接受治疗。
近期，一项发表于Journal of Medicinal Chemistry的研究展示了一款有望更彻底地抑制HBV的候选药物。Aligos Therapeutics领衔的研究团队开发了一款具有多重作用机制的衣壳组装调节剂前药——ALG-000184，为慢性乙肝带来潜在的联合疗法。目前，ALG-000184正在1期临床试验阶段。在已公布的数据中，该化合物耐受性良好，能够对HBV的多种病毒标志物起到“best-in-class”的抑制效果。
HBV为何难以根治？
要理解慢性乙肝难以治愈的原因，我们需要从HBV的生命周期入手。
HBV的遗传物质被一层称为衣壳的蛋白质结构保护起来。对于HBV来说，它们由乙肝核心抗原组成的二十面体衣壳，藏在在一层含有乙肝表面抗原的囊膜“外套”之下。
在感染宿主之后，HBV会暂时脱下衣壳，释放出呈松弛环状的DNA。这些rcDNA进入宿主细胞核，转变成为病毒转录所需的模板——共价闭合环状DNA。接下来的步骤就顺理成章了：病毒转录生成了pgRNA等多种RNA，它们又进一步翻译成HBcAg等蛋白。
由于HBcAg是构建HBV衣壳的原材料，它们重新组装形成新的衣壳，包裹着新生成的pgRNA以及DNA聚合酶，通过逆转录生成新的rcDNA——到这里，新的成熟衣壳就形成了。这些衣壳可以加工成为完整的病毒颗粒，分泌至细胞外继续感染其他细胞；也可以重新进入细胞核，产生更多cccDNA，为新病毒的合成源源不断地提供模板。这些难以清除的cccDNA，正是HBV持续感染的关键。
看到这里，HBV难以根治的核心原因就不难理解了。核苷类似物抑制的是其中的逆转录过程，但是无法彻底清除cccDNA。想要改变慢性乙肝治疗的现状、更加彻底地清除病毒，需要从HBV的生命周期出发，找到可以同时靶向HBV生命周期不同阶段的抗病毒策略。
▲HBV生命周期以及衣壳组装调节剂的作用机制（图片来源：参考资料[1]）
衣壳组装调节剂的多重机制
这项研究的主角——衣壳组装调节剂，就是一类有着多重作用机制的治疗策略。正如其名称所展示的那样，CAM的首要目标是抑制HBV的衣壳组装过程。
根据作用机制的不同，CAM分为两类：一类CAM-Aberrant会干扰衣壳的正常组装，形成形态异常的核心蛋白；另一类形成的衣壳形态虽然正常，但却是不含pgRNA和DNA聚合酶的空壳，因此被称为CAM-Empty。
这两种机制殊途同归，都可以抑制传染性病毒颗粒的形成。但这还不是全部，CAM在理论上还隐藏着抑制HBV感染的次级机制：除了导致异常或空的衣壳，它们还能与血浆与肝细胞中的感染性HBV颗粒结合，让这些病毒无法感染肝细胞。
不过，之所以说是“理论上”的作用机制，原因在于达成次级机制所需的CAM浓度是直接抑制衣壳组装所需的10~100倍。目前有多款CAM处于临床前或临床阶段，但由于在效力和暴露方面的局限性，这些药物还不足以触发次级作用机制。为了释放CAM的全部潜力、实现双重抑制，需要开发出效力更强的候选CAM。
ALG-000184的合成之路
在近期的Journal of Medicinal Chemistry论文中，药物发现工作的起点是一款名为GLP-26的CAM-E。
GLP-26是一种由埃默里大学Raymond Schinazi教授团队开发的乙二酰胺衍生物，可以调节HBV的衣壳组装，降低cccDNA和乙肝抗原的水平。此前的一系列实验已经验证了GLP-26的效力与安全性。基于这项发现，GLP-26成为一款具有临床前开发潜力的候选化合物。因此最新研究以此为1号化合物，探索能够释放CAM-E全部潜力的优化策略。
由于GLP-26在小鼠体内的清除率过高，改善化合物的清除率成了优化的第一个目标。研究团队首先通过苯胺部分的修饰，在不影响效力的情况下，筛选出清除率显著降低的2号化合物。
在取得了合适的药物清除率后，接下来的两个重要目标一是提升效力，另一个则是解决初始化合物与谷胱甘肽共价结合的问题，从而避免潜在的毒性。为此，作者对化合物炔基中的亚甲基结构进行优化改造，从一系列化合物中筛选出效力显著提升至亚纳摩尔活性，并且避免了共价化合物加成的10号化合物，命名为ALG-001075。
随后的研究对ALG-001075展开了一系列检验。在体外细胞实验中，ALG-001075不仅有效抑制了HBV的DNA生成，证实了强效抗病毒活性；还能降低乙肝表面抗原、包膜抗原以及细胞内HBV RNA的水平，表现出了次级作用机制。
此外，ALG-001075表现出理想的体外ADME特性。而在对不同物种进行高剂量的注射后，作者观察到ALG-001075的吸收受到了溶解度限制。
在感染HBV的小鼠模型中，ALG-001075与常规的CAM-E相比，对HBV拥有明显更强大的清除效力。而对ALG-001075的药物间相互作用体外研究，以及临床前的毒理学特性分析则说明，这款化合物在人体的潜在风险也较低。
由此，这种有着高效力、低风险的化合物成为了极具潜力的候选药物。不过ALG-001075还难言完美，上述分析发现它的溶解度较低。为此，研究团队通过前药开发来克服这一障碍。作者制备了10种前药，其中在大鼠和狗体内暴露量最高的高度可溶性前药——19号化合物脱颖而出，成为进入临床研究阶段的候选药物。
▲GLP-26、ALG-001075以及ALG-000184的结构以及基本特性（图片来源：参考资料[1]）
临床新进展
在已经进行的一项1a期试验中，ALG-000184耐受性良好、未观察到安全信号，并且表现出出色的抗病毒活性。
此外，在一项正在进行的1b期试验中，ALG-000184的单药疗法已经对HBV的DNA、RNA、多种乙肝抗原展现出“best-in-class”的抑制效果。由于ALG-000184具有与核苷类似物不同的作用机制，这项试验还检验了ALG-000184与核苷类似物恩替卡韦联用的效果。相比于单独使用恩替卡韦，联合疗法可带来更大幅度的病毒载量下降。在整个治疗过程中，HBeAg阳性及阴性患者体内的病毒均受到限制。
2024年10月，Aligos Therapeutics宣布，美国FDA已批准该公司的IND，用于对ALG-000184进行1期药物相互作用研究。
在Aligos Therapeutics的新闻稿中，Aligos Therapeutics董事长、总裁兼首席执行官Lawrence Blatt博士表示，“此次IND批准使我们能够开始ALG-000184临床开发的下一阶段，包括将该化合物推进到2期临床试验。ALG-000184是首个用于治疗HBV感染的新型口服候选药物，可抑制病毒生命周期的多个组成部分，与其他治疗方式相比，可更彻底地抑制病毒。”
同时，该公司计划于2025年第一季度提交2期临床试验的研究申请，以比较ALG-000184与HBeAg阳性及阴性慢性乙型肝炎受试标准疗法的效果。
ALG-000184的研发代表了慢性乙肝治疗的一项重要进展。作为首款具备多重作用机制的口服候选药物，它不仅提供了一种清除病毒的全新思路，也为联合疗法奠定了坚实的基础。随着ALG-000184及其他创新疗法的推进，未来我们或许能逐步攻克HBV的生命周期，为全球数亿名慢性乙肝感染者带来治愈的曙光。
