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这篇文章是上次征集了大家的意见选出了大家最关心的问题，即“康方的双抗到底有什么优势？”这一问题。针对这一问题，其实有限的资料里大概率还是隐藏了一些药物设计的trick的，但是我将从我个人的角度带来分析，仅作分享和学术交流，不构成投资建议。
由于AK112的优势在我的“从AK112看康方生物对目前的免疫治疗联合血管正常化治疗的未满足领域的补充和基石药物的迭代” 网页链接和“补充一下为什么说AK112满足了之前未被满足的免疫治疗+血管正常化治疗的需求。” 网页链接这两篇文章中已经进行了大量的阐述，这次我将以康方生物的另一款重磅药物AK104为例，尝试回答大家关心的这一问题，本文可能有部分内容较为难懂，但我一般会在难懂的专业用语后加以总结，还望大家海涵。
首先简单介绍一下AK104，AK104即卡度尼利（Cadonilimab）单抗，是一款同时靶向PD-1和CTLA-4的双特异性抗体，其是一种对称的四价双特异性抗体，具有 Fc 无效（Fc-null）设计。
在介绍AK104的优势所在之前，我想先从104的靶点PD-1和CTLA-4进行简单的介绍，如果这部分觉得看不懂或者不感兴趣可以选择跳过。PD-1也是免疫球蛋白超家族的成员，它通过与配体（如程序性死亡配体1和2（PD-L1/2））结合，向免疫系统传递抑制信号，从而参与免疫稳态过程。PD-1的表达范围比CTLA-4更广，可以在T细胞、B细胞、NK细胞和多种外周组织中发现。配体PD-L1广泛表达于免疫细胞，包括T细胞、B细胞、树突状细胞（DCs）和巨噬细胞，以及非淋巴组织，包括肿瘤细胞或肿瘤微环境中的间质细胞。PD-L2的表达更受限制，但也在包括黑色素瘤在内的一系列肿瘤中得到证实。PD-1在T细胞和B细胞活化过程中表达上调。炎性细胞因子，如IFN-γ，被认为可以诱导PD-L1的表达，并在较小程度上诱导PD-L2的表达。PD-1与其配体结合后，通过酪氨酸磷酸酶SHP2传递负信号以停止T细胞活性。加入SHP2通过近端信号组分ZAP-70和PI3K的去磷酸化直接下调TCR信号。PD-1表达与长期抗原暴露背景下的“耗竭”T细胞表型有关。这种情况发生在癌症或慢性病毒感染的情况下，长时间的T细胞刺激导致CD8 +细胞的效应功能逐渐下降，这一结果被称为衰竭。值得注意的是，虽然PD-1是耗竭的标志，但其单独表达并不能定义耗竭T细胞表型(通常是PD-1 + LAG-3 + TIM3 +)。PD-1是T细胞活化的标志，耗尽的T细胞表型是其中的一个子集，这些耗尽的细胞仍然保留一些效应活性。
而CTLA-4是一种免疫球蛋白细胞表面受体，是T细胞活化的抑制剂。它主要表达于naïve活化后的T细胞和FoxP3 +调节性T细胞(Tregs)。T细胞活化不仅依赖于TCR与通过APC呈递的抗原的结合，还依赖于共刺激第二信号的存在，通常是通过T细胞上表达的CD28与APC上发现的CD80/86的结合。缺少这一次级信号可能导致T细胞将呈递肽识别为“自身抗原”或对抗原产生耐受性。CTLA-4是CD28的竞争性同源物，与CD28相比，它对CD80具有更高的亲和力(B7-1)，对CD86具有较小的亲和力(B7-2)，从而抑制T细胞共刺激。TCR信号激活会快速上调T细胞表面CTLA-4的表达。CTLA-4限制CD28下游信号通路，抑制PI3K和AKT通路，CTLA-4结合CD80/86介导细胞内负反馈通路，通过酪氨酸磷酸酶SHP-2和丝氨酸/苏氨酸磷酸酶PP2A实现. 此外，CTLA-4在细胞外通过胞吞作用从附近细胞(包括APC)中去除CD28配体CD80/86，进一步抑制T细胞活化。生理上，CTLA-4被认为主要通过抑制T细胞活化和抑制效应T细胞的产生，在局部次级淋巴器官中发挥T细胞启动的调节作用. 除了这一重要功能外，CTLA-4还被认为可以抑制外周T细胞的激活。
好，总结一下，说了这么多，可以简单理解为PD-1和CTLA-4都是一把锁，被用来保护机体正常细胞不被免疫细胞攻击，但是肿瘤细胞即肿瘤微环境往往利用了这把锁，来让肿瘤细胞免受免疫细胞的攻击。
而我们常说的联合治疗即O+Y则是利用了这两个靶点的协同互补作用（在细胞内，PD-1和CTLA-4都通过SHP2进行信号传导，并共同作用以抑制下游的PI3K信号传导。同时，CTLA-4的同源物CD28也是PD-1介导的去磷酸化的次级目标，这导致进一步抑制共刺激。）而成为常常被拿来和康方AK104作比较的治疗方案。而这一方案也确实与O或Y单药使用相比在很大程度上提升了治疗效果，但是却带来了极大的副作用。到这里，免疫治疗从单靶点单抗进化到了双靶点单特异性抗体联用。然而副作用的存在为康方生物AK104的崛起埋下了伏笔。
具体来说靶向（PD-1/PDL-1/CTLA-4等）检查点的抗体阻断抑制可以减少正常的免疫自我耐受，从而导致模仿自身免疫病的免疫相关不良事件（immune-related Adverse Events, irAEs）的发生。根据不良事件通用术语标准对irAEs的严重程度进行分级，其中1级为轻度事件，5级为致命事件。联合使用检查点抑制剂不仅提高了疗效，同时也增加了毒性，这限制了联合疗法在部分患者中的应用。CHECKMATE 067试验报告，在O+ Y、O单用和Y单用组中，发生3级或4级治疗相关不良事件的患者比例分别为59%、23%和28%。免疫相关不良事件（irAEs）经常导致检查点抑制剂（CPI）治疗的中断或停止。在CHECKMATE 067研究中，接受联合疗法的患者中有42%因irAEs停止治疗，而使用Nivolumab单药治疗的患者中有13%停止治疗，使用Ipilimumab单药治疗的患者中有15%停止治疗。
而回到康方的AK104上，前面提到其是一种对称的四价双特异性抗体，具有 Fc-null设计。那么如康方的官网图片所示康方是将自身早年成功研发的PD-1单抗（AK105）和CTLA-4单抗（AK107或MK-1308）通过其独特的Tetrabody平台进行了融合，将CTLA-4单抗的与抗原结合的两个靶向区域结合在了PD-1单抗的末端，形成了对称的四价双特异性抗体，与之相对的是，很多双抗是将靶向另一种抗原的一个靶向区域取代了原来的两个抗原结合区域中的一个，变成了非对称的二价双特异性抗体。二价抗体实际上需要在同一个细胞上同时存在两个靶点。对于只表达一个靶点的细胞，二价抗体的结合效力可能过低，无法实现足够的靶点抑制。这种抗PD-1/CTLA-4双特异性抗体的四价设计被认为在高水平共表达靶标的肿瘤组织中获得增强的结合亲和力。与抗PD-1的O药和抗CTLA-4的Y药相比，AK104在单独的CTLA-4和PD-1上表现出相似的结合活性，AK104在共表达PD-1和CTLA-4高密度抗原的情况下表现出比低密度PD-1高10倍的结合亲和力，而PD-1抗体在这两种情况下表现出相似的结合亲和力。在肿瘤微环境（tumor microenvironment, TME）中，肿瘤特异性T细胞上发现了PD-1和CTLA-4的聚集性的共表达，而在正常外周组织中，PD-1和/或CTLA-4的表达相对较低。这表明AK104可能能够实现优先肿瘤滞留，而抗PD-1或抗CTLA-4单特异性抗体则无法实现。同时AK104的双特异性使得其可以同时靶向结合两个细胞，这种双特异性抗体在TME中连接不同靶细胞的能力可能有助于肿瘤浸润淋巴细胞（tumor Infiltrating lymphocytes, TILs）的积累。这种特性，加上卡多尼单抗在TME中增强的抗原结合性，可能有助于TME中更多TILs的积累，同时AK104的跨细胞结合活性还可能有助于这种双特异性抗体在肿瘤组织中的保留,从而相比于单抗发挥更好的抗肿瘤效果。
图片来源：康方生物官网
同时康方生物还对双抗的Fc段进行了修饰。已知irAEs与携带Fc受体的免疫细胞的招募有关。Fc改造工程一直是调节抗体效应功能的策略。在临床研究中，针对PD-1和CTLA-4的双特异性抗体中，XmAb20717和MGD019采用Fc-null设计，MEDI5752通过Fc工程减弱ADCC，而AK104采用Fc-null骨架以消除Fc介导的效应功能，并消除包括IL-6和IL-8在内的促炎细胞因子的产生。IL-6在接受抗PD-1治疗的患者中在irAEs中起着关键作用。IL-6对T细胞介导的抗肿瘤免疫的免疫抑制作用已被广泛报道。在治疗期间IL-6的增加与对PD-1阻断的临床反应不佳相关。此外，高IL-8水平与免疫检查点抑制剂治疗的效能降低有关。在癌症患者中，较高的IL-8水平预示着更差的临床结果，阻断IL-8可以改善抗肿瘤免疫反应。在我们的研究中，与O药和Y药相比，AK104产生的IL-6和IL-8分泌极少。这一特性可能代表了AK104与抗PD-1和抗CTLA-4抗体组合不同的作用机制，这可能会影响其安全性和效能。
总结一下，康方生物的AK104很好的诠释了双抗相比单抗联用的低毒高效的作用，其对称的四价双特异性抗体和Fc-null设计等也有着和其他双抗一定程度的区分性差异性，可以预见的是后来的模仿者和追赶者并不会少，但是在专利保护和康方自身稳定产出的情况下，康方生物还是具有很深的护城河的。
写在后面：本来这篇文章是要周末发的，但是一些事情打乱了安排，临时加更了出来，写的一般还望大家海涵，部分内容引自康方生物官网以及Pang X, Huang Z, Zhong T, et al. Cadonilimab, a tetravalent PD-1/CTLA-4 bispecific antibody with trans-binding and enhanced target binding avidity. MAbs. 2023;15(1):2180794. 和 Willsmore ZN, Coumbe BGT, Crescioli S, et al. Combined anti-PD-1 and anti-CTLA-4 checkpoint blockade: Treatment of melanoma and immune mechanisms of action. Eur J Immunol. 2021;51(3):544-556. 如有侵权请通知删除，风险提示：本文所提到的观点仅代表个人的意见，所涉及标的不作推荐，据此买卖，风险自负。本文仅作学术分享交流，不构成投资建议。$康方生物(09926)$ $Summit Therapeutics(SMMT)$
