來源：財聯社
作者：徐紅

2025年國家醫保藥品目錄調整工作已經啓動。與往年不同，今年目錄調整的最大焦點莫過於將增設商業健康保險創新藥品目錄（簡稱「商保創新藥目錄」）。

「基本醫保目錄+商保創新藥目錄」的醫保雙目錄機制也由此正式開啓。其中基本醫保堅持「保基本」定位，主要覆蓋臨牀必需的基礎藥品，而商保創新藥目錄作爲基本醫保的補充，將重點納入未被醫保覆蓋，但具有重大臨牀價值的高值藥品。

按照工作安排，目前企業已經完成第一階段的網上申報工作。在24日舉行的國務院新聞辦新聞發佈會上，據國家醫保局局長章軻介紹，一共有超過100個藥品申報了今年的商保創新藥目錄。

下一步，國家醫保局將對申報藥品進行初步形式審查，在形成擬調入商保創新藥目錄的藥品名單後，再提交商保專家評審，並形成最終意見。

作爲一項全新的制度嘗試，商保創新藥目錄的落地註定是摸着石頭過河，從零到一的突破中，需要平衡的是藥企、保司還有患者的多方需求。但這一步又非走不可，因爲這條路一旦跑通，不僅患者能夠獲益，藥企研發創新藥的動力也會更足，同時還能賦能商保打開新的市場。

因此儘管還有很多未知數，但今年商保創新藥目錄的這場「首秀」依然牽動了很多人的目光。

商保創新藥目錄啓航

事實上，醫保部門早在去年就已經開始醞釀增設商保創新藥目錄。

在去年10月的那一輪醫保談判中，有談判企業數次降價但報價始終踩不進醫保方給出的「信封價」的115%，最終談判失敗。

創新藥如果不能進入醫保目錄，很多時候就會面臨市場推廣受限、銷量增長乏力等問題，甚至導致企業難以收回研發成本。因此，面對失望的談判企業，醫保局工作人員建議企業，「可以考慮進另一個目錄」。

當然，商保創新藥目錄在彼時更多像是一個初步的設想，進入2025年以後才被加速提上日程。本月初，隨着國家醫保局公佈《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》，「商保創新藥目錄」終於迎來一錘定音。

根據工作方案，5年內新藥或治療罕見病的獨家藥品均可進行申報。企業既可以「二選一」，也可同時申報，優先參與基本醫保談判，失敗後再進入商保目錄協商。

在使用範圍上，雖然基本醫保不會承擔商保創新藥目錄藥品的支付，但將推動商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對《科創板日報》記者表示，近年來，國產創新藥飛速發展，上市及納入醫保的創新藥數量均有顯著增長。但醫保基金的支付壓力漸長，「全盤接收」並不現實。

統計顯示，自2018年國家醫保局成立以來，經過7輪的調整，累計有149個創新藥（含1類化藥、1類治療用生物製品、1類和3類中成藥，以及國家重大新藥創制專項支持藥品）被納入了醫保藥品目錄。

「十四五」期間，醫保基金對創新藥的支出亦有持續增長，2024年的支出是2020年的3.9倍，年均增速達到40%。

「因此把一部分療效確切，創新程度高，但價格昂貴，不適合納入基本醫保的高值創新藥分流到商保創新藥目錄，不僅可以緩解這一矛盾，更是推動多層次醫療保障體系建設的需要。」金春林表示。

藥企「以價換政策」

「有機會就要上，我們今年兩個目錄會同時申報。」

「以後這個目錄只是供商保參考使用，所以對這個目錄的執行力度，我個人還是持觀望態度。」......

商保創新藥目錄的設立被寄予了厚望，但其實際落地成效依然有待考驗。特別是，雖然基本的政策框架已經明確，但其具體實施細節仍然存在多個待釐清的關鍵問題，因此眼下藥企們也表現出了一種期待與遲疑並存的複雜態度。

金春林告訴《科創板日報》記者，對於藥企而言，他們最爲關心還是創新藥進入商保目錄以後，對銷量能有多大的提升。

「但商保創新藥目錄完成制定以後，下一步的落地場景到底是在哪裏，是用於惠民保還是其他商保產品，這個關鍵問題在目前階段還沒有完全明確。要知道，不同的商保產品籌資能力並不相同。」金春林認爲，這或許也是一些藥企還有顧慮的原因。

不過，在浙江省醫療保障研究會副會長王平洋看來，儘管銷量是最直觀的評判依據，但衡量一款創新藥進入商保創新藥目錄的意義，並不能僅以銷量作爲唯一標準。

“商保創新藥目錄准入不是藥品帶量採購，後者是『以價換量』，而商保創新藥目錄准入其實是『以價換政策』。”他說。

何爲「以價換政策」？對此，他向《科創板日報》記者舉例說，這些政策利好包括納入商保創新藥目錄的藥品能夠享受國談藥待遇，可快速掛網、納入「雙通道」管理等。另外，醫保局還爲商保創新藥目錄藥品送上了 「三除外」 的政策大禮包，進一步消除醫療機構使用商保藥品的顧慮。

所謂「三除外」，即商業健康險支付的創新藥：一是不計入基本醫保自費率指標；二是不納入集採中選可替代品種監測範圍；三是符合條件的藥品應用可不納入按病種付費範圍，經審核評議後支付。

以「不納入基本醫保自費率指標」爲例，也就是允許醫院使用商保創新藥目錄內藥品時，不受醫保控費指標（如藥佔比、次均費用等）限制，可以緩解醫院因費用考覈而不敢使用這些昂貴創新藥的問題。

“除此之外，商保創新藥目錄由國家醫保局主導制定，專家評審嚴格篩選『創新程度高、臨牀價值大、患者獲益顯著』的藥品，入選即代表其療效和安全性獲得政策層面的肯定。這種官方背書可增強醫生、患者和投資者對產品的信任度，提升企業品牌形象。”王平洋說。

商業健康險的進階命題

目前，一共有超過100個藥品已經申報商保創新藥目錄。但據王平洋推測，目錄最終納入的藥品數量並不會很多，預計在30-40個左右。

有企業人士向《科創板日報》記者表示，在保司使用路徑還不清晰的情況下，「業界可能還是會優先基本醫保」。因此，在這100多個的申報藥品中，可能有一部分最終還是會流向基本醫保。

王平洋告訴《科創板日報》記者，商保創新藥目錄雖然由國家醫保局主導制定，但醫保局所扮演的角色更像是「統籌協調者」與「服務提供者」，搭建一個供保司和藥企溝通協商的平台，同時發揮其在專家資源、數據管理、評審流程等方面的優勢，爲商保創新藥目錄制定的提供基礎支持。

「醫保局的這些舉措旨在促進創新藥發展，因此我不認同'醫保點菜，商保買單'這樣的說法。」他說。

說到底，商保創新藥目錄能不能走得更遠，還是要看藥企和保司之間能否雙向奔赴。

而不同於一些藥企對不確定性的擔憂，資深健康險專家、上海健康醫學院教授邵曉軍則顯得更爲樂觀。他在接受《科創板日報》記者採訪時同樣表示，商保創新藥目錄與保險公司的實際接軌方式，保司怎麼用、用在哪，確實還需要進一步的協商和探索。

“但可以肯定的是，如果這個目錄最終成型，一定會對商保產品的設計、理賠機制等多個方面產生重要影響。這也是中國商業健康險做大做強的機會。”他說。

有研究顯示，2023年商業健康險賠付金額爲3821億元，與基本醫療保險基金（含生育保險）2.8萬億的總支出相比，規模僅約爲後者的七分之一。在醫療衛生總費用中，商業健康險佔比僅爲3.6%。

同時，商業健康險與醫保體系之間還缺乏深度協同，目前商業健康險與基本醫保在保障範圍上存在大量重疊，未能形成差異化互補，導致其保障效能不高。

邵曉軍認爲，當前中國商業健康險的發展已經遇到瓶頸，傳統模式難以爲繼，轉型勢在必行。而基本醫保在創新藥械、高端醫療服務等方面存在保障缺口，這就爲商業健康險提供了明確的發展空間——通過產品創新和服務升級，爲高端人群提供基本醫保之外的延伸保障。

「保險公司不應囿於『吃虧』的被動心態，應該轉變思維，充分把握當前的政策窗口期，更好地服務於中國創新藥產業的發展。」邵曉軍表示。

在他看來，醫保部門通過「三除外」等支持，已經充分釋放政策紅利，保司能否抓住這一波的機遇，也將決定未來商業健康險在多層次醫療體系中的戰略價值。

編輯/melody