原定于2025年5月底的开庭取消了。
在一年前，一名27岁的成都女子在家门口遭同小区居民持刀伤害身亡。一年后，在原计划的开庭前夕，媒体报道引发了全网聚焦。经鉴定，嫌犯患有精神分裂症，案发行为被认定负部分刑事责任能力。
“家门口的精神病人”这一公共焦点，又一次引发全民讨论。
在被害人家属及律师对嫌犯是否患病存疑之外，陆晔（化名）在网络舆论中又感受到了熟悉的情绪：“我不要和这些人交朋友，我的孩子也不要和这些人玩，我的邻居里最好也不要有这些人。”陆晔是南方一所高校的精神卫生学院负责人、精神医学专家。
翻看相关报道的评论区，这类留言不少：“这种人为什么不送进医院”“精神病患者应当被严密监控”“精神病杀人也应该偿命”。几乎每一次精神障碍者肇事，这类担忧的声音并不少见。
南方周末记者采访了二十余名医生、学者、社工、精神障碍者及其家属，在他们看来，公众对待家门口的精神病人，持有的恐惧、质疑和排斥，除了歧视少数，大多因为既缺少现代精神卫生知识，也缺乏对精神障碍群体的基本了解。
诸多个案争论的背后，横亘着一道看不见的认知鸿沟。当南方周末记者深入追溯原因时发现，即便是一些看似建设性的防范风险策略，如果带有认知鸿沟的印迹，方案落地后也很难真正实现瓦解冲突和消解风险。
担忧与被污名化
在成都女子遇害案的报道热潮之后，2025年5、6月，又有多起肇事案指向了精神障碍群体。
5月，吉林省松原市一居民称遭受邻居砸门咒骂两年半，多次报警未果，不得已求助媒体。官方回应，该邻居的滋扰系妄想症发作。5月30日，陕西省西安市，一名30岁男子在参观兵马俑时，翻越护栏推拉陶俑，造成两尊武士俑受损。随后警方通报，这名男子患有精神疾病。6月2日，河南省洛阳市，一名29岁女子在路口击打过往车辆，造成数辆汽车受损。后有官方通报称，该女子系精神病发作。
公众因担忧而起的情绪也随之弥漫网络。在推拉武士俑事件的微博相关话题里，一个获得4500多个点赞的留言是：精神病还能放出来旅游。
南方周末记者梳理发现，个案的争论往往指向了整个群体，不少网友认为，精神障碍群体是不对等的异类，言语难以理喻，暴力行为难以预测，但造成伤害后却可以豁免刑责。
网络情绪也会延伸到现实生活。费云是上海阳光精神心理康复服务社负责人，从业十多年。她曾在一次严重精神障碍者康复活动结束后，收到一名患者留言：一些恶性事件发生后，媒体报道就说是精神障碍者肇事，评论区也有很多妖魔化这一群体的言论，这些让他倍感无力，好像再怎么努力自救也不能摆脱这种污名。
“我们真的很担心这样的信息会打击到他努力的积极性，但我们确实无法避免他们看到这样的报道。”费云说。
陆晔接诊过一名年轻病人，大学期间确诊精神分裂症，在寝室吃药时被同学发现进而遭到嘲笑，为避免遭受歧视就自行终止用药，导致复发。陆晔回忆时充满了惋惜，这名患者16岁就考上大学，非常聪明，且首次病发治疗效果也很好。
南方周末记者亦多次尝试与精神障碍者本人直接交流，但遭到各种各样的拒绝：有的人会带着防御姿态质疑记者不能理解他们的处境和痛苦；有的人即便受访，事后也会因为不安，反复追问对家人的影响，直到访谈内容不发表才作罢。
在专业人士看来，精神障碍者并非不可沟通。律师黄雪涛曾代理一起自闭症患者小潘翻墙入室案。“小潘有一种独特的刻板行为，喜欢捡垃圾。当他见到篱笆内有垃圾，翻墙入屋也要捡。但翻墙入屋引起了邻里恐惧报警，后在邻里联名抗议的压力下被强制送医。”
黄雪涛认为，如果当时有专业人士“翻译”小潘的病况和意图，寻求谅解，也可以安排小潘为社区做清洁服务，这种不必要的滋扰和恐慌应就可以解决。
最令人担忧的发病，大多有迹可循。广东省人民医院精神卫生研究所所长贾福军介绍，数年前在南方农村，一名精神分裂症患者发病造成了一死三伤，事发数月前，这名患者就在街头烧垃圾，险些祸及他人居所。“这说明他此前已经有不安全行为了，但没有引起重视。”
陆晔也表示，当重症精神病患者异常情绪躁动、自说自笑或者带有攻击性举动时，比如摔东西、扔物品等，家庭监护人应当提高警惕，因为这些可能是严重肇事的前兆。“很多家属不愿送医，需知患者一旦发病，最先受侵害的可能是家属。”
“精神病人跟得了糖尿病、高血压的病人没有区别，不需要恐惧，也不应该被污名。”清华大学公共管理学院副教授贾西津说，她曾是精神科医生。
风险究竟有多大
公众对精神障碍群体的“对立”情绪，源自多重因素的累加。
贾西津通过对精神疾病的社会变迁系统研究后发现，在晚清之前，中国尚无现代医学，精神疾病只有发展到非常严重的程度，才以“疯子”的形象被识别。现代医学发展之后，一些不良情绪如抑郁、焦虑、偏执、强迫等都被纳入精神疾病诊疗手册，大部分病人与其他疾病患者无异，“普通老百姓依旧用疯子来认知当下的精障者”。
南方周末记者针对2021-2025年5月期间，网络公开的涉及精神障碍者肇事进行不完全统计，共集纳55个案例。媒体报道将肇事者关联精神障碍群体，主要援引警方的调查公告或者相关部门的证明文件，如残疾证等。
梳理官方信息，55个肇事案例中有36个主体被统称为精神病、精神障碍、疑似精神病患者，这类描述一般是执法人员走访调查肇事者亲邻，或查阅卫生系统就诊记录，发现肇事者有精神病史或疑似症状。仅19个案例标注了疾病的具体名称，如精神分裂症、双相情感障碍（狂躁发作）等。
“不加区分地把少数病发行为关联为整个精神障碍群体，客观上会加剧公众对这一群体的防御和排斥，进而产生污名和歧视行为，也会强化患者病耻感，使得他们不愿就医或者对外界环境更加敏感。”陆晔说。
上述55个案例中，经司法鉴定，肇事行为确系精神病发所致的仅有17例。这意味着，其余38例即便肇事者曾经确诊过精神病或者疑似精神病，也不能表明其肇事行为发生是发病所致。
贾西津强调，针对精神障碍者的公共表达，应当细分行为和身份，若精神障碍者肇事，需要防范的是行为的发生，而不是对这个群体严阵以待。即便是重度精神障碍者也并不总会肇事。目前没有证据表明，这一群体的肇事率高于普通人。
“很多人对这个群体不了解。”80后学者于莲说，她的母亲患有精神分裂症，“不发病的时候，妈妈是个很好的人，从小就很尊重我的想法，教育我只有读书才能明理，作为女性不能依靠别人，要靠自己的价值立身，日常生活中也是与人为善，买菜宁可多给钱也不会少给，最后一个离开公共场合也会很热心地随手关灯。”
“精神疾病涵盖的范畴很广，大众常见的抑郁症、焦虑症都属于这个范畴，但发生伤人毁物或者滋扰的，一般发生在少数严重精神障碍。”贾福军告诉南方周末记者。
他介绍，严重精神障碍具体是指：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍等。超过70%的肇事案系精神分裂症患者发病所致。
在陆晔所在的城市，当地登记在册的重度精神障碍者约有七万人，每年报告的肇事案例有十余起，约一半是本地登记在册的精神障碍者肇事，其余或是外来流动人口，或无确诊记录。“这样算下来，不到万分之一的比例。”陆晔说。
这个数据与多地从事精神障碍康复服务工作社工的经验感受大致相符。受访的上海、武汉、成都、广州等地的社工，从业短则五六年，长则二十余年，其服务对象均未发生严重肇事情况，仅精神科医生表示个别患者曾有伤人情况。
饱受争议的“686”
登记在册并进行管控，这亦是肇事新闻评论区里常见的网民留言。事实上，早在2004年，面向全国30个行政区域，原国家卫生部等六部委启动中央补助地方卫生经费的重度精神疾病管理治疗项目。
“项目出台前发生了精神障碍者伤害幼儿的极端事件，当时引起了公众的恐慌。”陆晔介绍。因首批财政投入为686万元，这一项目被称作“686”项目。精神障碍者确诊登记，亦起步于此。
这个旨在预防和控制精神障碍者危险性行为的制度设计，在实际运作中却饱受争议。受访的各界人士均认为，六大类严重精神病人（见下文）登记在册，虽然出于服务患者和管控风险的目的，但“医院-社区-公安”共享的名单，客观上使得在册人员成为治安管理的重点人群，让患者感觉隐私曝光以及被动成为“不稳定因素”，受到患者排斥。
“很多家属会忧虑，一旦上了名单，可能在考公、学车、出行、就业甚至租房等方面遭遇歧视，但这类行为都没有法律依据；每逢重大事件，公安还会对重症精神病患者重点关注，客观上也会招来患者反感。”华东地区一名精神科医生介绍。
多地社工目睹过民警来访时精神障碍者的抵触。心声公益创始人李坤梅曾做过一线社工，在她的印象里，民警跟精神障碍者的沟通态度近似于对待嫌疑人，主要目的是防范肇事风险，完成治安任务，并不会特别考虑患者感受。
在临床诊断中，为了让患者免受外部因素干扰，医生普遍存在“抬抬手”的情况——对一些年轻的、风险较低的，即便符合六大严重精神疾病症状，也会用其他精神疾病替代。“这部分患者症状比较轻，基本没有危险性，情况严重的肯定要登记在册的。”陆晔说。
2024年6月，国际期刊《世界精神病学》刊登了一篇关于中国严重精神疾病管理体系研究，该研究统计，至2020年，中国严重精神疾病在册患者至少640万人，但超过50%的患者未在系统中注册。
南京精神科医生袁心崧对于“抬抬手”却心存疑虑。在她看来，危险性较高的患者一般会被送医或者重点关注，实际上不少肇事行为正是这些没有确诊记录的精神障碍者引发的。她认为，这些隐匿在人群的严重精神病人也可能因为缺少服务和管理而发病不自知，从而成为潜在风险。
此外，同步到社区的患者信息，仅限于精神障碍者的户籍所在地，一旦相关人员迁出户籍地，院外管理和服务就很难触及。于莲介绍，2018年前后，她带着母亲从武汉迁居西安，七年多来，“西安的民警打过一次电话，母亲的户籍在武汉，武汉社区残疾人干事隔段时间会在微信群里问大家是否平安，西安的社区人员从来没有联系过”。
前述研究还指出，一旦患者在系统中注册，其信息将无限期保留，无论病情是否好转、是否有误诊，该做法忽视了患者日后康复或功能改善的可能。研究建议应采用退出机制，这不仅帮助非严重精神病人免于不必要的负担，还能将有限的医疗资源分配给最需要的人。
此外，2016年前后，在“686”项目的基础上，部分城市开始试点以奖代补政策，主要向风险等级为3-5的精神障碍者监护人，根据精神障碍者在一定时期的表现，比如是否发生肇事肇祸，给与资金奖励，以代替福利补贴，降低肇事风险。
在黄雪涛看来，以奖代补进一步强化了结果导向的“管理”功能，弱化了精神障碍者的权益保障，监护人很可能为了防范风险而对患者采取更为极端的管制方式，如上锁、限制外出，这在客观上不利于患者恢复健康、回归社会，反而有可能进一步刺激精障者发病。
难以实操的管理体系
除了登记管理变形带来的潜在风险，公众的高度防御，还来自对精神障碍者的服务和管理方面存在的不足，这客观上也使得一些可控风险不时溢出。
卫健部门把六大严重精神疾病的危险性划分了等级。0级无危险风险；1级表现为口头威胁，喊叫，无打砸行为；2级在家打砸财物，能被劝说制止；3级有明显打砸财物行为，不分场合，不能劝止；4级对人或财物发生持续的打砸行为，不分场合，不能被劝止；5 级是不分场合地持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等。等级越高，暴力性越强。
上述群体一经确诊，会被纳入中国严重精神疾病管理系统，精神科医生对患者的危险性进行评估，对具备危险性的定期随访；患者出院后，主要由社区医院（乡村卫生院）的精神卫生防治医生、社区（村委会）、公安民警、社工以及病人家属进行服务和管理。此外还有免费供药、治疗、办理低保和保险等。
这些方案在实操层面很难均等惠及患者。贾福军介绍，由于精神病人看诊需要长时间交流、治疗以给药为主，门诊费较低、收入来源单一，很多医院运营艰难，“精神科医生的实际缺口很大”。
这会影响患者就医的可及性。韩雪家在山东，幼年时父亲确诊精神分裂症，二三十年过去，其所在城市仍然只有一家专科精神病院，随着患者的增加，就医也变得困难。“每次去拿药，以前没什么人，后来要排队好几个小时，我爸每次发病住院，都需要到处找人托关系才能顺利住院。”
大部分患者的管理在医院外。配套人员中，具备医疗作用的就是社区医院或者乡村卫生院的医生，也就是精神卫生防治医生。陆晔介绍，社区医生大部分是全科医生，精神卫生知识有限，更为严峻的问题是跟踪服务能力不足。
“有些街道一个精防医生要随访管理三四百人，有些医生可能还身兼数职，在严重精神病管理上常年面临人力短缺的困境，按照要求他们每季度要随访一次在管的精神障碍者，在这种情况下很难做到对每一位患者的深入服务。”成都市利川社会工作服务中心资深社工代琼瑶介绍。
复旦大学公共卫生学院副教授梁笛，近期在海南一地开展了一项针对农村女性精神障碍者康复支持的研究，在实际调研中发现了医生随访数据造假情况。“随访记录上显示患者病情稳定，研究人员实地到患者家中查看都被打了出来，这说明患者病情非常不稳定，医生既没有发现，更没有干预，记录是随便填的。”
2022年，江苏一地精神病人受困风波之后，民政等四部门联合开展“精康融合行动”，要求民政、残联、卫健等部门积极筹措资金，增加政府购买，引进和培训精神障碍社区康复服务人员，提高服务标准。
“三个机构各有一个名单，卫健掌握的数据一般是最多的，负责精神障碍的预防、诊断、治疗和康复技术指导；残联主要面向持有残疾证的精神障碍者，提供康复、就业、教育等福利；民政会将符合条件的精神障碍患者纳入低保、特困供养等社会救助范围。”广州利康社会工作服务中心执行总监高文文介绍。
但多头管理、各管一摊的工作方式也带来了实操困难。李坤梅介绍，即便其受政府部门聘用，为精神障碍者提供康复服务，在一些工作中也需要协调各部门人员配合，“只要与该部门本职工作无关，很多基层工作人员配合意愿不高。”
会伤人的家庭
上述针对精神障碍群体的工作，大多基于管控的思维。实际上，在南方周末记者的采访中，不少专家认为，一味强调管理，忽视了精神障碍者与其他患者的平等主体性，在无形中异化了这一群体的同时，其管控目标也很难实现。
“（管控）有比较强的歧视色彩，看低会带来资源分配上的问题。”贾西津解释，即便是在医学科学领域精神医学也经常被忽视，有些人甚至会把精神医学排除在医学之外，只有平等看待这类疾病才能带来配套资源的可及。
从社会风险控制的角度，贾西津认为，应对风险性行为进行防控，但是需要医疗机构、社区以及家庭等多方共同参与精神障碍者的社区康复治疗。
不过，作为重要支持体系，家庭并非总能为患者托底，有时反而会带来伤害。
2023年，贵州民族大学的学者对一名年近七十的精神障碍女性患者进行个案研究，后者丈夫因其不能生儿子而长期实施家暴，并与大女儿（老人与前夫所生）生育了一双儿女。在家暴、乱伦和头部受到外伤的多重伤害下，这名老人出现了幻听幻视，被送往精神病院。
此外，一旦重要家庭成员成为严重精神障碍者，不少家庭会因此陷入多重困境。韩雪父亲患精神分裂症后，提前办了病退，家庭重担全落在赶上下岗潮的母亲身上。在85后韩雪童年的记忆里，家里生活一直很拮据，甚至连姥姥代缴的一学期几十元的奥数班辅导费，妈妈也一定要退回来补贴家用。
贾福军提到的导致一死三伤的肇事案例，肇事者患有精神分裂症，其母还是智力障碍人士，其父不仅要负担一家三口的经济来源，还要照顾两名患者，并未注意到患者烧垃圾等发病征兆，最终酿成惨剧。
代琼瑶服务的精神障碍群体，大部分以中老年为主，他们的父母更为年长，往往也是需要照顾的对象，更难实现对患病家人的监护照管。“有个别精障者长期存在拒绝吃药或者滋扰邻居的情况，父母的干预基本无效，说了他们也不听，管也管不动。”
在患者照顾上，即便用心呵护，在漫长的陪伴过程中也难免力有不逮。于莲身边的一名女性精神障碍者，就曾因为家人疏忽，独自外出并与人起了冲突。最后被警方发现时，遗体布满疑似被棍棒击打的伤痕。
更为煎熬的是日复一日的消磨。即便是从小在高知家庭长大，面对母亲发病时的恶毒言语攻击，于莲也会难掩伤痛、委屈和疲惫。“心里受伤时也会忍不住跟妈妈反驳和争吵，以前家人偶尔也会训斥母亲，有时候我也会突然情绪崩溃。”
李坤梅所在的心声公益，是一家服务精神障碍者的公益组织。该组织于2023年在全国范围内，向1200多个家庭开展了精神障碍患者家庭照顾者现况及需求调查，发现照顾者普遍面临着较为严重的负担，三分之一认为自己的生活质量差，过半存在中度以上的抑郁症状，约一半存在中度以上的焦虑症状。
待解的社工服务
在职能部门强化精神障碍者危险性管控的同时，部分一线城市开始探索院外康复的支持性服务。在业内人士看来，这些服务可以弥补刚性管理的不足。
早在1990年代广州市残联就引入香港利民会服务模式，创立广州利康社会工作服务中心，精准服务精神障碍者。“这些服务对患者及其家属进行病情管理、识别病情波动、尽量降低复发率和再住院率，这类服务极大缓解了此前精障者治疗的‘旋转门’痛点。”该中心总干事王坤说。“旋转门”痛点是指患者出院后得不到相应的院外康复治疗，反复循环住院的难题。
类似模式在很多城市也在实践推广当中，其服务购买方主要是地方民政局、残联和卫健委。
费云所在的上海阳光精神心理康复服务社，即是上海残联、民政部门精神障碍者服务的外包方。2009年，上海开始探索为严重精神病患者提供日间康复服务。“你可以把这里理解为一个‘托儿所’，康复者可以通过阳光心园提供的场所、设置、活动，与他人社交、培养社会技能以及参与康复训练，这不仅有利于患者康复，也可以给照顾者提供一个日间喘息机会。”费云说。
十多年的服务经验让高文文认识到，比起事后的管控，基于患者本位的优质服务才能从根本上防患于未然。黄雪涛在代理精障者权益案件中也发现，“大部分患者的发病都是走投无路导致的”，如果此前他们的困境被看见、问题被解决，也会大幅降低社会上的肇事肇祸案。
高文文在服务中接触到一个精神障碍单亲妈妈带着孩子生活，妈妈离家时就把孩子关起来，自己发病了也不去就医。“这种家庭就很需要一些外部力量的支持，比如慈善基金帮助解决患者住院的问题，学校支持孩子的基础教育，以及民政提供一些可及的福利政策。”
2022年，代琼瑶服务的一个五十多岁精神障碍者，得知母亲肠癌晚期后，深受刺激而发病。“当时康复同伴说联系不上她。我们得知她家情况后，赶紧联系了社区人员、精防医生和社区民警，大家赶到时这个姐姐在翻垃圾桶吃西瓜皮，我们陪了她好几天，最后在一个她信任的长辈劝说下走上了救护车。”
代琼瑶事后仍然心有余悸，这位患者因为长期接受康复站和社区的服务，所以能在事发时得到及时支持，但还有很多缺乏关注的精神障碍者，一旦处于这类风险，后果难以预测。
“很多管理是出现不良后果了才发挥作用，但患者的病情是动态变化的，大部分高风险的已经被严格管控，其实更需要关注那些低风险或者有可能演变为高风险的群体，这需要联动多方资源做好配套服务。”高文文说。
实际上，这种由政府购买的社工服务并未在全国普及。“除了购买力的不足，社工队伍在人员和专业性上非常有限。”高文文介绍，精神疾病是慢性病，需要长期关注和服务，需要有相关的保障机制。
于莲是西安交通大学公共卫生学院的学者，因为母亲生病的原因，无论是学术交流还是公益活动，她都会格外关心有关精神障碍者社会支持的话题。“我与一些精神障碍者家属交流时发现，很多人连有精神卫生中心的存在都不知道，更不用说社工了。”
在心声公益的照顾者调查报告中，照顾者最主要的需求，是改善患者的社会功能、预防疾病复发和消除偏见与歧视。
